如何鉴别肺栓塞

肺栓塞的鉴别主要依靠临床表现、实验室检查与影像学检查相结合的综合评估，具体方法包括观察症状体征、进行血液检查、完成影像学检查、评估临床概率以及排除其他疾病。

一、观察症状体征

肺栓塞的临床表现多样且缺乏特异性，但典型症状组合可提供重要线索。最常见的症状是突发性呼吸困难，其程度可从轻微活动后气短到静息时严重憋闷。胸痛也是常见症状，多表现为胸膜性疼痛，即在深呼吸或咳嗽时加重。部分患者可能出现咯血，通常为少量血丝或血痰。在体征方面，患者可能出现呼吸频率增快、心动过速，严重者可出现低血压、休克甚至晕厥。下肢深静脉血栓形成是肺栓塞的主要栓子来源，因此检查双下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高和压痛至关重要，发现这些体征能显著提高肺栓塞的临床怀疑概率。

二、进行血液检查

血液检查是重要的辅助鉴别手段。D-二聚体检测具有高敏感性，若结果阴性，对于临床低中概率的患者，基本可排除急性肺栓塞，无需进行更多有创或昂贵的检查。但D-二聚体水平升高并非肺栓塞特有，在感染、肿瘤、创伤、手术后等多种情况下均可升高，因此其特异性较低。动脉血气分析常显示低氧血症和低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大，但部分患者，特别是年轻或既往心肺功能良好者，血气分析结果可能在正常范围。心肌损伤标志物如肌钙蛋白、脑钠肽等有助于评估右心功能不全的严重程度和预后，但对诊断无特异性。

三、完成影像学检查

影像学检查是确诊肺栓塞的关键。CT肺动脉造影是目前诊断肺栓塞的首选影像学方法，能清晰显示肺动脉主干及其分支内的充盈缺损，即血栓的直接征象，具有很高的敏感性和特异性。核素肺通气/灌注扫描对于不能接受CT造影剂的患者是重要替代选择，典型表现为肺段分布的灌注缺损与通气显像不匹配。超声心动图虽不能直接诊断肺栓塞，但能快速评估右心室功能、测量肺动脉压力，发现右心室扩大、运动减弱等间接征象，对危重患者的床旁评估和危险分层极具价值。下肢深静脉超声检查若发现血栓，可为肺栓塞的诊断提供间接证据，并指导治疗。

四、评估临床概率

在安排检查前，使用经过验证的临床预测规则进行评估是规范流程。常用的有Wells评分和修订版日内瓦评分，这些评分系统综合了患者的症状、体征、危险因素等信息，将患者分为临床低、中、高概率。这一步骤能指导后续检查的选择和解读，例如，对于临床低概率且D-二聚体阴性的患者，可安全排除肺栓塞；而对于临床高概率的患者，即使D-二聚体阴性，也通常需要进一步行CT肺动脉造影检查。系统性的临床评估有助于避免漏诊高危患者，同时减少不必要的放射暴露和医疗资源浪费。

五、排除其他疾病

鉴别诊断是肺栓塞评估中不可或缺的一环，因为其症状与许多心肺疾病相似。需要重点排除的疾病包括急性冠状动脉综合征，其胸痛多为压榨性，与劳累相关，心电图和心肌酶谱有特征性改变。肺炎也可引起发热、咳嗽、咳痰和胸痛，但多有感染征象，影像学表现为肺实质浸润。主动脉夹层疼痛常为撕裂样，向背部放射，血压双侧不对称，CT血管造影可明确诊断。气胸通常有突发胸痛和呼吸困难，体检患侧呼吸音减弱，胸片可见胸腔积气带。心力衰竭则多有慢性病史，表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，超声心动图可评估心功能。仔细鉴别这些疾病对于正确诊断和治疗至关重要。

肺栓塞的识别与鉴别是一个需要高度警惕和系统评估的过程。对于存在长期卧床、近期手术或外伤、恶性肿瘤、口服避孕药、妊娠、有血栓个人或家族史等危险因素的人群，一旦出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥，应首先考虑到肺栓塞的可能并立即就医。确诊后需严格遵医嘱进行抗凝等治疗，治疗期间应注意观察有无出血倾向，定期复查凝血功能。日常生活中，鼓励在身体条件允许下适当活动，避免长时间静坐或卧床，长途旅行时可穿着梯度压力袜，对于高危人群可在医生指导下采取预防性抗凝措施。保持健康的生活方式，控制体重，积极治疗基础疾病，有助于降低血栓形成的风险。