急性心肌梗死的诊断和治疗

急性心肌梗死的诊断主要依据临床症状、心电图改变和心肌损伤标志物检测，治疗则需立即启动再灌注治疗并配合药物治疗及长期生活方式管理。

一、诊断

1、临床症状：

典型症状是诊断的重要线索，患者常出现突发性、持续性胸骨后或心前区压榨性疼痛或憋闷感，疼痛可放射至左侧肩背部、下颌或左上肢，常伴有大汗、恶心、呕吐和呼吸困难。部分患者特别是老年或糖尿病患者，可能表现为不典型症状，如上腹痛、牙痛或仅仅感到极度乏力、呼吸困难，而无明显胸痛。这些症状的出现是启动紧急医疗评估的关键信号。

2、心电图检查：

心电图是诊断急性心肌梗死的核心工具，能够快速提供关键证据。典型的心电图动态演变包括ST段抬高、新出现的病理性Q波或ST段压低伴T波倒置。ST段抬高型心肌梗死的心电图改变具有特征性，是决定紧急再灌注治疗的主要依据。医护人员会进行系列心电图检查，动态观察其变化，以判断心肌梗死的部位、范围和演变过程。

3、心肌损伤标志物：

血液中心肌损伤标志物的升高是确诊心肌细胞坏死的生化证据。常用的标志物包括肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶。肌钙蛋白具有高度的敏感性和特异性，其水平在心肌梗死后数小时内开始升高，并可持续数天。检测这些标志物的动态变化，结合临床症状和心电图，可以明确诊断并评估心肌损伤的严重程度。

4、影像学检查：

影像学检查有助于进一步评估心脏结构和功能。冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变的金标准，能清晰显示血管堵塞的位置和程度，并直接指导介入治疗。心脏超声可以评估心脏各腔室大小、室壁运动情况，发现因心肌梗死导致的局部室壁运动异常，并评估心脏泵血功能，发现可能出现的并发症如室间隔穿孔、乳头肌功能不全等。

5、鉴别诊断：

诊断过程中需与其他引起胸痛的疾病进行鉴别。需要鉴别的疾病包括主动脉夹层，其疼痛常呈撕裂样并向后背放射；急性肺栓塞，常伴有突发呼吸困难、咯血；心包炎，疼痛可随呼吸或体位改变而变化；以及严重的胃食管反流病或食管痉挛等。准确的鉴别诊断对于避免误诊和采取正确治疗至关重要。

二、治疗

1、再灌注治疗：

再灌注治疗是急性ST段抬高型心肌梗死最核心的治疗，目标是尽快开通堵塞的冠状动脉，挽救濒死心肌。主要方法包括经皮冠状动脉介入治疗和静脉溶栓治疗。经皮冠状动脉介入治疗是通过微创手术，使用球囊扩张狭窄或堵塞的血管，并植入支架保持血管通畅，是目前首选的治疗方式，但要求在有条件的医院快速实施。静脉溶栓治疗是通过静脉输注溶栓药物如阿替普酶来溶解血栓，适用于无法及时进行介入治疗的情况。

2、抗血小板与抗凝治疗：

药物治疗旨在防止血栓进一步形成和扩大。一经确诊，需立即给予负荷剂量的抗血小板药物，如阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片或替格瑞洛片，以抑制血小板聚集。同时，会根据情况使用抗凝药物，如普通肝素或低分子肝素，以增强抗血栓效果。这类治疗是再灌注治疗的重要辅助，并能预防后续心血管事件。

3、缓解症状与改善预后药物：

一系列药物用于缓解急性期症状、减少心肌耗氧、改善长期预后。包括硝酸酯类药物如硝酸甘油片，用于扩张血管、缓解胸痛；β受体阻滞剂如美托洛尔缓释片，可减慢心率、降低心肌耗氧量；血管紧张素转换酶抑制剂如培哚普利叔丁胺片，有助于改善心脏重构、保护心功能；以及他汀类药物如阿托伐他汀钙片，用于强化降脂、稳定斑块。

4、并发症处理：

急性心肌梗死可能引发多种严重并发症，需要及时识别和处理。对于心律失常，如心室颤动，需立即进行电除颤；对于心力衰竭，需使用利尿剂如呋塞米片减轻心脏负荷，并应用正性肌力药物；对于心源性休克，需在药物维持血压的基础上，考虑使用主动脉内球囊反搏等机械辅助装置。及时有效的并发症管理是降低死亡率的关键。

5、心脏康复与二级预防：

急性期治疗稳定后，系统性的心脏康复和二级预防至关重要。这包括在医生指导下进行循序渐进的运动训练，以恢复体能和心脏功能；接受营养指导，遵循低盐、低脂、富含膳食纤维的饮食；接受心理疏导，管理因疾病产生的焦虑和抑郁情绪；并需要长期甚至终身坚持服用阿司匹林肠溶片、他汀类药物等预防药物，严格控制血压、血糖和血脂，定期复查，以最大程度降低复发风险。

急性心肌梗死出院后，生活方式的调整是长期康复的基石。饮食上应严格限制钠盐和饱和脂肪的摄入，多选择全谷物、新鲜蔬菜水果和优质蛋白如鱼类、豆制品。戒烟并避免吸入二手烟至关重要。在医生评估后，应开始进行规律的有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车，从低强度短时间开始，逐步增加。同时，需要学会管理情绪压力，保证充足睡眠，并严格遵医嘱服药，定期监测血压、心率，复查血脂、血糖和心脏功能，任何新发或加重的胸闷、胸痛症状都应及时就医。