如何正确选择降糖药

正确选择降糖药需综合考虑患者的具体病情、并发症、药物特点及个人身体状况等因素，并在医生指导下进行。选择时主要考量糖尿病类型、血糖控制目标、肝肾功能、低血糖风险、心血管获益、体重影响、用药便利性及费用等。

一、糖尿病类型

1型糖尿病患者因自身胰岛素分泌绝对缺乏，必须依赖外源性胰岛素治疗，通常选择基础胰岛素联合餐时胰岛素的强化方案或胰岛素泵治疗。2型糖尿病患者则可根据病情选择口服降糖药如二甲双胍、胰岛素促泌剂等，或GLP-1受体激动剂、胰岛素等注射制剂。妊娠期糖尿病患者首选胰岛素治疗，因其不透过胎盘屏障，安全性较高。

二、血糖控制目标

根据患者年龄、病程、并发症情况设定个体化血糖目标。年轻、新诊断、无严重并发症者目标需严格，如糖化血红蛋白小于百分之六点五。老年、病程长、有严重低血糖史或伴多发并发症者目标可适当放宽，如糖化血红蛋白小于百分之八。选择降糖药时应评估其降糖效能能否帮助达标，同时避免过度治疗导致低血糖。

三、肝肾功能

肝肾功能不全影响药物代谢和排泄，需谨慎选择。肾功能轻度受损可使用二甲双胍、部分GLP-1受体激动剂。中重度肾功能不全应避免使用主要经肾排泄的药物如磺脲类格列本脲，可选格列喹酮、利格列汀或胰岛素。肝功能严重受损者慎用经肝代谢的药物如噻唑烷二酮类，胰岛素是相对安全选择。

四、低血糖风险

低血糖风险高的患者如老年人、独居者、合并心脑血管疾病者，应优先选择低血糖风险低的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂西格列汀、SGLT2抑制剂达格列净、GLP-1受体激动剂利拉鲁肽。慎用胰岛素促泌剂格列美脲或胰岛素，使用时需加强血糖监测并从小剂量起始。

五、心血管并发症

合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心衰风险高的2型糖尿病患者，优先选择有心血管获益证据的药物，如SGLT2抑制剂恩格列净可降低主要不良心血管事件风险，GLP-1受体激动剂司美格鲁肽可显著降低卒中风险。这些药物在强效降糖的同时，能带来心肾保护作用。

六、体重影响

超重或肥胖的2型糖尿病患者，宜选用减重或对体重中性影响的药物，如二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂。避免使用可能增加体重的药物如磺脲类格列齐特、噻唑烷二酮类吡格列酮、胰岛素。对于消瘦或营养不良患者，则可考虑使用能增加体重的药物。

七、用药便利性与费用

考虑患者依从性，口服药通常比注射剂更方便。每日一次服用的DPP-4抑制剂如沙格列汀优于每日多次的降糖药。费用方面，需结合医保政策和个人经济承受能力，传统药物如二甲双胍、格列吡嗪价格较低，新型药物如GLP-1受体激动剂费用较高但可能带来额外获益。

选择降糖药是一个动态过程，需定期随访评估疗效和安全性，根据血糖监测结果、肝肾功能变化、是否出现新的并发症等情况及时调整方案。患者应遵医嘱用药，不可自行换药或停药，同时坚持生活方式干预，包括合理饮食控制总热量摄入、规律进行有氧运动和抗阻运动、保持健康体重、戒烟限酒、监测血糖等，这些是药物治疗的基础，有助于平稳控制血糖，延缓并发症发生发展。出现任何不适或血糖波动过大应及时就医。