肾损伤（肾损伤）

急性肾损伤肾脏替代治疗的指征主要包括严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量负荷过重、尿毒症症状。这些情况需通过血液透析或连续性肾脏替代治疗干预。

1、严重高钾血症

血钾超过6.5mmol/L伴心电图异常时需紧急透析。高钾血症可能导致心脏骤停，需使用聚磺苯乙烯钠、葡萄糖酸钙、胰岛素等药物稳定心肌。

2、代谢性酸中毒

pH值低于7.15或碳酸氢根低于10mmol/L时需替代治疗。严重酸中毒会抑制心肌收缩力，可静脉补充碳酸氢钠暂时纠正。

3、容量负荷过重

出现急性肺水肿或顽固性高血压时需脱水治疗。利尿剂抵抗的液体潴留患者需通过超滤清除多余水分。

4、尿毒症症状

出现意识障碍、心包炎或消化道出血等尿毒症表现时需透析。这些症状提示氮质血症已造成多器官损害。

出现上述指征时应立即就医评估，治疗期间需严格限制水分和钾摄入，监测血压及电解质变化。

急性肾损伤可分为肾前性、肾性、肾后性三类，临床分类依据病因、病理生理机制及实验室检查结果综合判断。

1、肾前性：

因肾脏血流灌注不足导致，常见于脱水、心衰或休克，表现为尿量减少但尿钠浓度降低，可通过补液、改善循环等措施纠正。

2、肾性：

由肾实质损伤引起，包括急性肾小管坏死、肾小球肾炎等，伴随血肌酐快速上升，需针对原发病治疗并必要时进行血液净化。

3、肾后性：

因尿路梗阻所致，如结石、肿瘤压迫等，表现为突发无尿伴肾积水，解除梗阻后肾功能多可恢复。

出现少尿或无尿症状应及时就医，完善尿液分析、影像学检查以明确分类，避免高钾饮食并监测血压变化。

早期肾损伤的指标主要有微量白蛋白尿、血清肌酐升高、胱抑素C异常、尿β2微球蛋白增多。这些指标可反映肾小球滤过功能或肾小管损伤程度。

1、微量白蛋白尿

尿液中白蛋白排泄量在30-300mg/24h提示早期肾小球损伤，常见于糖尿病肾病或高血压肾损害，需通过尿微量白蛋白检测发现。

2、血清肌酐升高

血清肌酐超过正常范围但未达肾功能衰竭标准时，可能提示肾小球滤过率下降，需结合估算肾小球滤过率评估肾功能。

3、胱抑素C异常

血液中胱抑素C水平升高比肌酐更早反映肾小球滤过功能减退，对早期糖尿病肾病和高血压肾病筛查敏感性较高。

4、尿β2微球蛋白

尿液中β2微球蛋白增多提示近端肾小管重吸收功能障碍，常见于药物性肾损伤或重金属中毒导致的肾小管损伤。

建议定期监测上述指标，尤其糖尿病、高血压患者应每年筛查，发现异常及时就医并控制血压血糖，减少高蛋白高盐饮食。

急性肾损伤肾脏替代治疗通常由严重感染、药物或毒物损伤、大手术创伤、慢性肾病急性加重等原因引起，可通过连续性肾脏替代治疗、间歇性血液透析、腹膜透析等方式干预。

1、严重感染

脓毒症等全身感染可能导致肾灌注不足，需紧急行连续性肾脏替代治疗清除炎症介质，常用枸橼酸抗凝剂、碳酸氢盐置换液等医疗耗材。

2、药物损伤

氨基糖苷类抗生素或造影剂等肾毒性物质损害肾小管时，需采用间歇性血液透析清除毒素，治疗期间需监测万古霉素、两性霉素B等药物浓度。

3、手术创伤

心脏大血管术后低心排综合征引发肾缺血，需行连续性静脉-静脉血液滤过，同时纠正低血压并维持电解质平衡。

4、慢性肾病急性加重

糖尿病肾病等基础疾病合并急性肾小管坏死时，可能需腹膜透析过渡，治疗需配合控制血糖血压，使用促红细胞生成素改善贫血。

治疗期间需严格记录出入量，限制高钾食物摄入，根据肌酐及尿量变化调整透析方案。

肾损伤可能由长期高盐饮食、滥用药物、饮水不足、憋尿等不良习惯引起，严重时可导致慢性肾病、肾结石、肾功能衰竭等疾病。

1、高盐饮食

钠摄入过多会增加肾脏过滤负担，长期可能诱发高血压肾病。日常需控制加工食品摄入，每日食盐量不超过5克，可选用低钠盐替代。

2、滥用药物

非甾体抗炎药如布洛芬、抗生素如庆大霉素、含马兜铃酸的中药可能直接损伤肾小管。须严格遵医嘱用药，避免自行联合用药。

3、饮水不足

每日尿量少于400毫升时，代谢废物易沉积形成结石。建议每小时饮水100-150毫升，维持淡黄色尿液状态，肾功能异常者需控制总量。

4、长期憋尿

尿液滞留易导致膀胱-输尿管反流，可能引发肾盂肾炎。养成定时排尿习惯，避免久坐超过2小时，夜间排尿1-2次为宜。

保持规律作息与适度运动，定期监测尿常规和肾功能指标，出现泡沫尿、夜尿增多等症状应及时就医评估。

急性肾损伤可能由血容量不足、药物肾毒性、尿路梗阻、肾小球疾病等原因引起，可通过补液治疗、停用肾毒性药物、解除梗阻、免疫抑制等方式干预。

1、血容量不足

严重腹泻、烧伤或大出血导致体液丢失，肾脏灌注不足引发缺血性损伤。需立即静脉补液纠正脱水，常用生理盐水或乳酸林格液。

2、药物肾毒性

非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素或造影剂可能直接损伤肾小管。发现肌酐升高需停用可疑药物，必要时使用乙酰半胱氨酸等保护剂。

3、尿路梗阻

前列腺增生、结石或肿瘤压迫导致尿液排出受阻，引发肾后性损伤。需通过导尿、输尿管支架置入或手术解除梗阻。

4、肾小球疾病

急进性肾炎或狼疮性肾炎可能导致肾小球滤过率急剧下降，通常伴随血尿、蛋白尿。需肾活检确诊后采用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。

急性期需严格记录24小时出入量，限制高钾食物摄入，恢复期逐步增加优质蛋白补充，定期监测肾功能指标。

药物性肾损伤可分为急性肾损伤、亚急性肾损伤和慢性肾损伤三个阶段，分期依据肾功能下降速度、持续时间及病理变化。

1、急性期

用药后数小时至7天内发生，表现为血肌酐快速上升或尿量减少，常见于氨基糖苷类抗生素、造影剂等肾毒性药物使用后。

2、亚急性期

用药后1-4周出现肾功能渐进性恶化，多由免疫介导的间质性肾炎引起，典型药物包括非甾体抗炎药、质子泵抑制剂等。

3、慢性期

长期用药导致肾小球滤过率持续低于60ml/min超过3个月，常见于长期滥用镇痛药或含马兜铃酸的中草药，可能进展为终末期肾病。

出现可疑药物肾损伤时应立即停药并监测肾功能，日常需避免肾毒性药物联用，控制高血压和蛋白尿等加重因素。

加重肾损伤的因素主要有高血压、糖尿病、药物滥用、尿路梗阻。这些因素可能单独或共同导致肾功能恶化，需针对性干预。

1、高血压

长期未控制的高血压会损伤肾小球血管，导致蛋白尿和肾小球硬化。治疗需使用血管紧张素转换酶抑制剂如依那普利，或血管紧张素受体拮抗剂如氯沙坦，配合低盐饮食。

2、糖尿病

高血糖状态引发肾小球高滤过和微血管病变，表现为糖尿病肾病。控制血糖需使用胰岛素或格列喹酮，同时限制碳水化合物摄入。

3、药物滥用

非甾体抗炎药如布洛芬、氨基糖苷类抗生素如庆大霉素可能直接损伤肾小管。用药前需评估肾功能，避免联合使用肾毒性药物。

4、尿路梗阻

肾结石或前列腺增生导致尿液滞留，引发肾盂积水。需解除梗阻病因，必要时行经皮肾镜取石术或前列腺切除术。

建议定期监测肾功能指标，每日饮水量保持2000毫升左右，避免高嘌呤饮食。出现水肿或尿量异常应及时就医。

急性肾损伤可通过血肌酐检测、尿量监测、尿液分析、影像学检查等方法确诊。诊断需结合临床表现与实验室指标，排除其他肾脏疾病。

1、血肌酐检测

血肌酐水平短期内快速上升是核心诊断标准，48小时内升高超过26.5μmol/L或7天内升至基线值1.5倍即可提示急性肾损伤。

2、尿量监测

尿量少于0.5ml/kg/h持续6小时以上为重要观察指标，需记录每小时尿量变化，少尿或无尿是肾损伤的典型表现。

3、尿液分析

尿沉渣镜检发现肾小管上皮细胞管型或颗粒管型具有诊断意义，尿钠浓度、尿渗透压等指标可帮助鉴别肾前性与肾性因素。

4、影像学检查

肾脏超声可评估肾脏大小及尿路梗阻情况，CT或MRI有助于发现血管性病变，放射性核素扫描可判断分肾功能。

确诊后需立即控制原发病因，限制液体入量，监测电解质平衡，严重病例需及时转诊至肾内科进行血液净化治疗。

急性肾损伤的诊断标准主要依据血肌酐升高程度和尿量减少情况，分为1期、2期、3期三个阶段。

1、血肌酐变化

48小时内血肌酐上升超过26.5μmol/L，或7天内升至基础值的1.5倍以上。

2、尿量减少

6小时内尿量持续少于0.5ml/kg/h，或12小时无尿。

3、分期标准

1期血肌酐升高1.5-1.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h持续6-12小时；2期升高2.0-2.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h超过12小时；3期升高3倍以上或尿量＜0.3ml/kg/h超过24小时。

4、辅助检查

需结合肾脏超声排除梗阻性肾病，检测尿常规、尿钠、尿渗透压等指标协助判断病因。

确诊后需立即控制原发病因，限制液体入量，监测电解质平衡，必要时进行肾脏替代治疗。