不稳定型心绞痛的鉴别诊断

不稳定型心绞痛需与稳定型心绞痛、急性心肌梗死、胃食管反流病、肋间神经痛、主动脉夹层等疾病鉴别。鉴别诊断需结合症状特点、心电图变化、心肌酶谱及影像学检查结果综合判断。

1. 稳定型心绞痛

稳定型心绞痛胸痛发作具有可预测性，多由体力活动或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后5分钟内缓解。疼痛性质为压迫感或闷胀感，持续时间一般不超过15分钟。心电图可表现为ST段压低或T波倒置，但无动态演变。冠状动脉造影常显示固定性狭窄。

2. 急性心肌梗死

急性心肌梗死胸痛程度更剧烈且持续超过30分钟，常伴有大汗、恶心呕吐等症状。心电图可见ST段弓背向上抬高或病理性Q波形成，心肌酶谱显示肌钙蛋白显著升高。冠状动脉造影可明确血管完全闭塞，需紧急进行血运重建治疗。

3. 胃食管反流病

胃食管反流病引起的胸骨后烧灼感与体位变化和进食相关，常伴有反酸、嗳气等消化道症状。症状可通过抑酸药物缓解，心电图检查无缺血性改变。胃镜检查可见食管黏膜炎症改变，24小时食管pH监测可明确酸反流事件。

4. 肋间神经痛

肋间神经痛表现为沿肋间神经走行的刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸或体位变动时加重。疼痛范围局限且与心脏缺血无关，触诊可有局部压痛。心电图检查正常，胸椎MRI可能发现神经根受压征象，治疗以营养神经药物和局部封闭为主。

5. 主动脉夹层

主动脉夹层突发撕裂样胸痛向背部放射，可伴有双侧血压不对称和脉搏短绌。心电图无特异性改变，D-二聚体显著升高，增强CT可见主动脉内膜瓣和真假腔形成。该病进展迅速，需紧急外科干预，与心绞痛的药物治疗方案完全不同。

对于疑似不稳定型心绞痛患者，建议立即停止活动并舌下含服硝酸甘油，若症状持续超过20分钟或反复发作需紧急就医。日常应避免剧烈运动和情绪激动，控制血压、血糖、血脂等危险因素，遵医嘱规律服用抗血小板药物如阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片以及他汀类药物如阿托伐他汀钙片。定期复查心电图和冠状动脉CT评估病情变化，必要时考虑冠状动脉造影检查。