国家卫健委发文 全面推进社区医院建设工作
医颗葡萄
发布时间：2020-07-14 12:29
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医保基金支付压力备受关注的当下，控费思潮涌动。
国务院近日印发的《卫生事业发展
“
十二五
”
规划》（以下简称
“
《规划》
”
）再次提出，加强对医疗费用的监管，控制医疗费用不合理增长。
如今，医疗费用正驶入快速增长的通道，医保与医疗之间的博弈不断激化。业内专家指出，医疗费用的过快增长若不能得到有效控制，全民医保等阶段性成果或将付诸流水。
面对与日俱增的控费压力，接受本报采访的专家表示，目前，医保控费的压力主要来自于医疗服务的供需双方；要解决这一问题，健全医疗保障体系刻不容缓。
需求添压力
今年
6
月举行的
“
第八届中国健康产业高峰论坛
”
提供了一组数据：从
2007
年到
2011
年，次均住院费用医保基金支付增长了
1823
元，而次均费用则增长了
2320
元。
多地的医保基金已出现缺口。以广州为例，广州市人力资源和社会保障局于
8
月初对外公布，广州市的医保基金支付压力不断增大，
2009
年，广州市医保基金首次出现缺口，
2010
年，这一缺口已达
1.3
亿元。
尽管新医改以来，基本医疗保险覆盖范围和保障水平有了较大的提高，但医保基金支付的增长幅度却仍赶不上住院费用的增长。
中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南向医药经济报记者指出：
“
除了
‘
以药补医
’
的体制原因，医保控费的压力，更多是源于原来压抑的医疗需求的释放。
”
蔡江南进一步解释：
“
原来在没有医保或者医保的福利较少的情况下，很多人看不起病；当医保覆盖面扩大后，这部分的需求得到了释放。
”
无独有偶。卫生部政策与管理研究专家委员会前任委员周寿祺也认为，目前医保控费的压力来自于医疗服务的供需双方：
“
从需方的层面来看，目前的确出现医疗服务过度消费的问题，存在来自患者本身的过高甚至
‘
无理
’
的医疗服务需求；当然，在当中也可能涉及供方的诱导性消费。
”
“
而从供方来看，一方面补偿机制还没得到有效的改革与落实，因而让不少医疗机构或者医生希望通过增加医疗服务需求来实现劳务价值的补偿。此外，更深层次的原因还在于目前财政体制改革与卫生体制改革的不同步，财政补助不到位的情况仍有发生，这又进一步刺激了医疗费用的增加。
”
周寿祺如是补充。
总额下开花
“
要建立医保对医疗费用增长的制约机制，主要还是通过支付方式改革。
”
蔡江南认为。
事实上，《规划》已明确指出，要全面推进支付方式改革，结合基金收支预算管理和疾病临床路径管理，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等多种支付方式；建立医保对医疗费用增长的制约机制，控制医药费用不合理增长。
“
如果光是采取
DRG
等其他的支付方式，而没有一种总额控制的话，最后的效果可能还是会打折扣。
”
蔡江南说。
随着控费压力的增大，目前国内已经有上海、北京等多个城市在医疗机构中，扩大试行总额支付制度的试点。
以北京为例。在
2010
年
4
家三甲
医院
试点的基础上，北京市计划在
2012
年将总额预付制度试点扩大到
33
家，包括了市属、部队以及区县的二级医院。据悉，北京市或在
2013
年将试点推至所有二、三级医院。
然而，虽然明确了总额控制的方向，要真正落实仍非易事。
采用总额付费的难点在于，如何设立总额控费的单位
——
是对某家医院、某个医疗集团，还是某个地区采取总额控制。蔡江南认为：
“
如果在病人相对稳定的中小城市，对医院实行总额控制，可能其操作效果会好一些；但在一些大的城市，病人流动性很大，那么，如果对某个医院下指标控制，则可能会产生较多的问题。在这样的情况下，可以选择对医疗集团或者一个地区来执行。
”
“
在这种情况下，又涉及到另一个问题，就是指标如何分解、落实下去。据了解，一些地方提出通过点数法的方式。这种方式在日本和德国已得到较广泛的使用，也不失为一种可行的尝试。
”
蔡江南告诉记者。
据蔡江南介绍，作为一种预算控制手段，点数法通过人为地对每项服务设置相应的
“
点数
”
；到了年底，对整个医疗单位进行点数统计，由于在总额控制下，点数越多，每个点折算为货币的值就越少，以此刺激医疗单位进行费用控制。
商保协同提效
《规划》还提出，要积极发展商业
健康
保险，完善补充医疗保险制度；并鼓励
企业
、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。
事实上，作为医保制度的补充，商业保险的切入已被提及多年，但进展相对缓慢。而发改委、保监会等六部委于今年
8
月底共同发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，却让商业保险的作用得到前所未有的重视。当中，尤以江苏的
“
太仓模式
”
备受推崇。
太仓的大病补充医保始于
2011
年
7
月，由太仓市人社局按照职工每人每年
50
元、居民每人每年
20
元的
标准
，从基本医保统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司经办。据太仓医保中心与人保健康江苏分公司约定，后者承办当地大病保险项目的经办服务费为
4.5%
，在
“
保本微利
”
的基础上双方结余共享、风险共担。运行一年来，太仓市大病补充医保已达到全市基本医保基金累计结余的
3%
，不同程度地惠及大病患者
2604
人，大病住院结报比例平均提高了
8.27%
；对于住院医疗总费用超过
15
万元的重大疾病患者，实际报销比例达
80%
以上。
“
从实际意义来讲，
‘
太仓模式
’
的确十分具有价值。
”
周寿祺表示：
“
目前，在卫生部管理的新农合方面，这种模式已经转化为决策，正在全国推开。但在城镇居民乃至城镇职工方面的执行，就更多取决于社保部的决策。
”
“
在某种程度上，商业医保也能起到管办分离的作用。让政府的医保机构进行监督，让商业医保具体来操办。这样的话，也许会对整个医保经费的效率提高起到一定的作用。
”
蔡江南如是分析。
