急性肺栓塞的诊断与治疗
急性肺栓塞的诊断主要依靠影像学检查，治疗包括抗凝、溶栓、介入及手术等综合措施。诊断方法主要有血浆D-二聚体检测、CT肺动脉造影、超声心动图、核素肺通气灌注显像、肺动脉造影。治疗方式主要有抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、手术治疗、支持治疗。
一、血浆D-二聚体检测
血浆D-二聚体检测是急性肺栓塞常用的初筛检查。D-二聚体是纤维蛋白降解产物，当体内存在血栓形成和溶解过程时，其水平会显著升高。该检查敏感性高但特异性低，阴性结果有助于排除低概率患者，但阳性结果不能确诊肺栓塞，需结合其他检查。它通常作为急诊或门诊的快速筛查工具，有助于决定是否需要进一步进行影像学检查。
二、CT肺动脉造影
CT肺动脉造影是目前诊断急性肺栓塞的首选影像学方法。该检查通过静脉注射造影剂，利用CT扫描清晰显示肺动脉及其分支内的充盈缺损，即血栓的直接征象。它具有无创、快速、准确性高的特点，不仅能确诊肺栓塞，还能评估血栓的负荷、位置以及右心室功能等，为危险分层和治疗方案选择提供关键依据。
三、超声心动图
超声心动图在急性肺栓塞的诊断和危险分层中具有重要价值。它可以发现右心室负荷过重的间接征象，如右心室扩大、室间隔运动异常、三尖瓣反流等。对于病情危重、无法移动进行CT检查的患者，床旁超声心动图是重要的诊断工具。同时，它能评估心脏功能，排除其他心血管急症，并监测治疗后的心脏变化。
四、核素肺通气灌注显像
核素肺通气灌注显像是诊断肺栓塞的传统方法，尤其适用于对造影剂过敏或肾功能不全的患者。该检查通过分别注射通气显像剂和灌注显像剂，比较肺通气和血流灌注的匹配情况。肺栓塞典型表现为通气正常而灌注缺损，即通气灌注不匹配。虽然其诊断准确性受多种因素影响，但在特定情况下仍是重要的诊断手段。
五、肺动脉造影
肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的金标准，但属于有创检查。该检查通过导管将造影剂直接注入肺动脉，可清晰显示肺动脉及其分支的解剖结构和血栓栓塞部位。由于其有创性和一定风险，通常在其他无创检查结果不明确或需要同时进行介入治疗时考虑使用。它能提供最直接的诊断证据。
六、抗凝治疗
抗凝治疗是急性肺栓塞的基础治疗，适用于绝大多数确诊患者。其目的是防止血栓进一步形成和复发。初始抗凝通常使用胃肠外抗凝剂如低分子肝素、磺达肝癸钠或普通肝素，同时或序贯转换为口服抗凝药如华法林、利伐沙班、达比加群酯等。治疗需根据患者出血风险、肾功能、肝功等因素个体化选择，并定期监测。
七、溶栓治疗
溶栓治疗主要用于高危急性肺栓塞患者，即出现休克或持续性低血压的患者。其目的是快速溶解血栓，恢复肺动脉血流，改善右心功能。常用药物包括尿激酶、链激酶、阿替普酶等。溶栓治疗出血风险较高，尤其是颅内出血，因此有严格禁忌证。治疗决策需在充分评估获益与风险后，由经验丰富的医疗团队进行。
八、介入治疗
介入治疗为不适合溶栓或溶栓失败的中高危肺栓塞患者提供了新的选择。主要包括导管导向溶栓和经皮导管血栓清除术。导管导向溶栓是将溶栓药物直接注入血栓部位，提高局部药物浓度，减少全身用量和出血风险。血栓清除术则是通过导管机械破碎或抽吸血栓。这些微创技术能迅速减轻肺动脉梗阻，改善血流动力学。
九、手术治疗
手术治疗即肺动脉血栓切除术，适用于有溶栓禁忌或溶栓、介入治疗失败的高危患者，以及存在危及生命的大块血栓患者。这是一种开胸手术，需要在体外循环下直接切开肺动脉取出血栓。由于手术创伤大、风险高，仅作为挽救生命的最后手段。需要由经验丰富的心胸外科团队在具备条件的医疗中心进行。
十、支持治疗
支持治疗是针对急性肺栓塞患者症状和并发症的辅助治疗，是所有治疗的基础。包括给予吸氧以纠正低氧血症，使用血管活性药物如去甲肾上腺素维持血压，对于出现右心衰竭者给予利尿剂减轻心脏负荷，以及充分的镇痛、镇静。同时需卧床休息，避免剧烈活动导致血栓脱落，并密切监测生命体征和血氧饱和度。
急性肺栓塞起病急骤，危险性高，确诊后必须严格遵从医嘱进行规范治疗。治疗期间应绝对卧床休息，避免突然起身或用力，防止血栓脱落。饮食上宜选择清淡、易消化的食物，保证充足水分摄入，但有心力衰竭者需限制液体量。恢复期可在医生指导下进行循序渐进的康复活动，如踝泵运动、慢走等，促进血液循环。需严格遵医嘱服用抗凝药物，不可自行停药或调整剂量，并定期复查凝血功能、心脏超声等。注意观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血迹象，或再次出现胸痛、呼吸困难等栓塞复发症状，一旦出现需立即就医。戒烟、控制体重、治疗基础疾病如高血压、糖尿病对于预防复发至关重要。
