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心内膜炎

发布时间:2020-03-2556495次浏览

概述

简介:

心内膜炎指因细菌、真菌和其它微生物直接感染心内膜而产生的炎症,瓣膜为最常见受累部位。

就诊科室:

心血管内科、心血管外科

临床症状:

心内膜炎典型的临床表现有发热、心脏杂音、贫血、脾肿大、全身栓塞症状、胸痛、咳嗽、咳血等。

治疗原则:

心内膜炎以抗生素治疗和手术治疗为主。

流行病学:

心内膜炎好发于有心脏病史的、抵抗力低下的人群。

严重性:

本病可出现栓塞现象,也可并发心力衰竭,感染中毒性休克,严重者可导致死亡。

是否医保:

重要提醒:

心内膜炎及早治疗可以提高治愈率,应早发现早治疗,避免造成不可逆转的伤害。

病因

病因:

1、病原体感染:多由毒力较强的病原体感染所致,病原体侵入血流,引起菌血症、败血症或脓毒血症,并侵袭心内膜。

2、心脏结构异常:细菌容易附着、繁殖,并引起感染,从而容易导致心内膜炎的发生。

症状

典型症状:

发热是心内膜炎最常见的症状,伴有畏寒和出汗;可见心脏杂音;70%~90%的患者有进行性贫血,贫血会引起全身乏力、软弱和气急。

早期症状:

发热最常见,热型多变,以不规则者为最多,可为间歇型或驰张型,伴有畏寒和出汗,也可能仅见低热。

中期症状:

可闻及粗糙响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的心脏杂音,有些病例还可出现心音低钝、奔马律等。在病程中杂音性质的改变往往是由于贫血、心动过速或其它血流动力学上的改变所致。

晚期症状:

栓塞症状一般发生于病程后期,栓塞部位不同症状也不同,如内脏栓塞可见脾大、腹痛、血尿、便血等;皮肤栓塞可见散在小瘀点;肺栓塞可见胸痛、咳嗽、咳血等症状;脑栓塞可见头痛、呕吐、偏瘫、失语,甚至昏迷等症状。

并发症:

1、心力衰竭:心力衰竭是本病最常见的并发症。早期不发生,如后期瓣膜被破坏并穿孔以及其支持结构如乳头肌、腱索等受损,发生瓣膜功能不全,或使原有的功能不全加重,可能诱发心力衰竭。心力衰竭是本病的首要致死原因。

2、心肌脓肿:心肌脓肿常见于金葡菌和肠球菌感染,特别是凝固酶阳性的葡萄球菌。可为多发性或单个大脓肿。心肌脓肿的直接播散或主动脉瓣环脓肿破入心包可引起化脓性心包炎、心肌瘘管或心脏穿孔。

3、神经精神方面:神经精神方面的并发症发生率约10%~15%。临床表现有头痛、精神错乱、恶心、失眠、眩晕等症状,脑部血管感染性栓塞引起的一系列症状,以及由于颅神经和脊髓或周围神经损害引起的偏瘫、截瘫、失语、定向障碍、共济失调等运动、感觉障碍和周围神经病变。

诊断

诊断依据:

发热性疾病的诊断往往是比较困难的,因此对于心内膜炎必须保持高度警惕。结合心脏病史,典型临床表现,如发热、心脏杂音、脾大、腹痛等,以及超声心动图、血培养等检查结果以明确诊断。

相关检查:

1、血培养:血培养阳性是诊断本病的最直接的证据,观察时间至少2周,必须2次以上血培养阳性才可确诊,是主要确诊标准之一。

2、血液检查:红细胞和血红蛋白降低,后者大都在6%~10g%。偶可有溶血现象。白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高,有时可见到左移。红细胞沉降率大多增快。

3、尿液检查:半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿。在并发急性肾小球肾炎、间质性肾炎或大的肾梗塞时,可出现肉眼血尿、脓尿,以及血尿素氮和肌酐的增高。肠球菌性心内膜炎常可导致肠球菌菌尿,金葡菌性心内膜炎亦然,因此作尿培养也有助于诊断。

4、心电图检查:一般无特异性。在并发栓塞性心肌梗塞、心包炎时可显示特征性改变。在伴有室间隔脓肿或瓣环脓肿时可出现不全性或完全性房室传导阻滞,或束支传导阻滞和室性早搏。

5、胸部X线检查:胸部X线检查仅对并发症心力衰竭、肺梗塞的病例诊断有帮助,当置换人造瓣膜患者发现瓣膜有异常摇动或移位时,提示可能合并感染性心内膜炎。

6、超声心动图检查:瓣膜上的赘生物可由超声心动图探得,尤在血培养阳性的感染性心内膜炎中起着特别重要的诊断,能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态,是主要诊断标准之一。

鉴别:

1、与伤寒、结核、上呼吸道感染、肿瘤、胶元组织疾病鉴别:以发热为主要表现而心脏体征轻微者须通过相应的检查,与伤寒、结核、上呼吸道感染、肿瘤、胶元组织疾病等鉴别。

2、与脑血栓、脑溢血鉴别:感染性心内膜炎以神经或精神症状为主要表现者,在老年人中应注意与脑动脉硬化所致脑血栓形成,脑溢血及精神改变相鉴别。

治疗

治疗方针:

主要通过抗生素治疗和手术治疗,缓解症状、预防并发症、降低死亡率。

日常护理:

1、适度活动,合理休息,以增强机体的抵抗力。

2、远离可诱发感染的环境,注意保暖,预防感冒。

3、平时注意监测体温,如有体温升高建议就医。

营养治疗:

对伴有心衰的患者则应限制钠盐和水分的摄入,但要注意维持水、电解质和酸碱平衡,特别是血钾的调节。

急症治疗:

1、急性心力衰竭:

(1)初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧;吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位,两腿下垂,减少下肢静脉回流。

(2)病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物,如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。

(3)病情严重、血压持续降低(<90mmHg)甚至心源性休克者,应监测血流动力学,并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。

(4)动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗,治疗后其水平仍高居不下者,提示预后差,应加强治疗;治疗后其水平降低且降幅>30%,提示治疗有效,预后好。

(5)控制和消除各种诱因,及时矫正基础心血管疾病。

2、肺栓塞:

(1)绝对卧床休息,高浓度吸氧;

(2)放置中心静脉压导管,测量中心静脉压,控制输液入量及速度;

(3)镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射,休克者避免使用;

(4)抗休克治疗;

(5)解痉。

原发病治疗:

心内膜炎由心脏病引起,因此,发现心脏病就要及时采取治疗措施。

1、病因治疗:对病因已明确的患者,积极治疗病因可收到良好效果。

2、解剖病变的治疗:用介入或外科手术治疗可纠正病理解剖改变,目前大多数先心病可用外科手术或介入治疗根治。

3、病理生理的治疗:对目前尚无法或难于根治的心血管病,主要是纠正其病理变化。

4、康复治疗:根据患者的心脏病变、年龄、体力等情况,采用动静结合的办法,在恢复期尽早进行适当的体力活动,对改善心脏功能,促进身体健康有良好的作用。在康复治疗中要注意心理康复,解除思想顾虑,加强与疾病作斗争的信心。恢复工作或学习后要注意劳逸结合,生活规律化。

药物治疗:

对疑患本病的患者,在连续送血培养后,立即用静脉给予青霉素G,并与链霉素合用,肌注或静脉输液。

手术治疗:

1、手术方法:心脏瓣膜替换术。

2、适应症:

(1)瓣膜穿孔、破裂、腱索离断、赘生物或脓肿形成,发生难治性急性心力衰竭。

(2)工人瓣膜置换术后感染,内科治疗不能控制。

(3)并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。

(4)先天性心脏病发生感染性心内膜炎,经系统治疗,仍不能控制时,手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。

3、禁忌症:

(1)部分患者在首次瓣膜置换术后,因人造瓣膜衰坏,未及时手术发生进行性心力衰竭,合并重要脏器严重损害,难以承受再次手术者,应视手术者的经验与设备条件,列为相对禁忌证。

(2)高龄病人复发性瓣膜病变,特别是80岁以上,合并其他重要病变如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺部病变、肝肾功能障碍时,再次手术应慎重。

4、术前注意事项:

(1)积极药物治疗;绝对卧床休息,应用强心、利尿、扩血管药物及少量激素,控制心力衰竭,纠正电解质紊乱,改善营养状况,待病情好转,就应及时手术。

(2)密切观察病情,用药后心功能未能改善,或发现肝、肾、肺等重要脏器功能损害,如不手术将导致进一步恶化者,应视病人的具体情况,改做急症手术。

(3)在有限的时间内,进行必要的检查,包括冠脉造影,主要脏器功能检查等,并做好有关措施的准备,如主动脉内球囊反搏、左心辅助泵、腹膜透析等。

(4)体外循环应增加胶体预充液,选用膜式氧合器。并根据病情采用超滤脱水与应用搏动泵等措施,以减少术后并发症。

5、术后注意事项:

(1)血流动力学监测:常规应用Swan-Ganz导管进行肺嵌压与心排出量的测定,同时监测中心静脉压及动脉压,以准确的判断心脏功能状态、血容量、血管阻力等重要指标的异常情况,获得及时的处理。

(2)心功能支持:应用新鲜血及血浆,及时补足血容量,使左房压达到正常水平。

(3)呼吸支持:再次瓣膜置换的病人,由于术前心肌功能损害,术中转流与阻断主动脉时间较长,以及术后早期循环功能不稳定等因素,均影响呼吸功能,术后辅助呼吸的时间应适当延长,必要时采用呼气末正压辅助呼吸,压力维持在5~15cmH2O。

(4)严密观察及处理出血:再次瓣膜替换术后纵隔引流量较一般病人为多,其原因与心包粘连分离,转流时间长,凝血功能障碍,术前肝功能损害,以及输用大量库血等因素有关。因此,在关胸前选用血小板、纤维蛋白原、凝血酶复合物等制品静脉滴注,以纠正凝血机制的异常。

治疗周期:

心内膜炎一般治疗时间为6周。

预后情况:

绝大多数心内膜炎药物治疗可收到良效,预后良好。

治愈性:

一般情况下,心内膜炎能够治愈。

根治性:

一般情况下,心内膜炎不能根治,有复发的可能。

饮食

饮食调理:

1、患者进食高热量、高蛋白、易消化的食物,如鸡蛋、酸奶、肉类等,以促进心肌细胞恢复。

2、少量多餐,以免加重心脏负担。

3、饮食要以清淡为主。

饮食禁忌:

1、少吃油腻过重的食物。

2、少吃狗肉、羊肉等温补食物。

3、少吃不带壳的海鲜、笋、芋等容易过敏的发物。

4、少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。

5、忌食过酸、过辣、过咸、烟酒等刺激物。

预防

预防:

1、生活中药注意个人卫生,尤其是手部,预防发生呼吸道感染,积极防治急性扁桃体炎、咽喉炎、龋齿或牙周炎等溶血性链球菌感染,以防复发。

2、作息规律,保证充足的休息,避免因过度劳累而导致免疫力降低。

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语音时长 01:32

2020-02-13

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